면역항암제 반응률, 암종별 차이와 부작용⁠·치료 대상 기준

면역항암치료는 여러 암에 쓰이지만, 모든 환자에게 듣는 치료는 아닙니다. 이 글은 면역항암제 반응률이 암종마다 얼마나 다른지, '반응'은 어떤 기준으로 세는지, 누가 치료 대상이 되는지, 그리고 기존 항암제와 다른 부작용을 대표 임상시험 수치와 함께 설명합니다.

이 글은 의학적 진단이나 처방이 아닙니다. 면역항암치료 대상인지, 어떤 치료를 받을지는 담당 종양내과 의료진과 상의해서 정하세요.

항암제 세 세대: 세포독성 항암제⁠·표적치료제⁠·면역항암제

항암제는 흔히 세 세대로 나눕니다. 세대가 뒤로 갈수록 무조건 좋은 약이라는 뜻은 아니고, 암을 공격하는 방식이 다르다는 뜻입니다.

1세대: 세포독성 항암제

2차 세계대전 무렵 화학무기인 머스터드 가스를 연구하다가 이 물질이 백혈구를 크게 줄인다는 것을 알게 되면서, 질소 머스터드를 바꿔 만든 약이 첫 항암제가 됐습니다. 세포독성 항암제는 빨리 자라는 세포를 공격합니다. 몸에서 가장 빨리 자라는 것이 암세포라 효과가 있지만, 머리카락을 만드는 모낭 세포, 입안과 장의 점막 세포, 골수의 혈액⁠·면역 세포처럼 빨리 자라는 정상 세포도 함께 타격을 입습니다. 탈모, 구내염, 구토, 백혈구 감소 같은 부작용이 나오는 이유입니다.

2세대: 표적치료제

암세포가 정상 세포와 다르게 가진 특정 표적(유전자 변이나 단백질)을 골라 공격하는 약입니다. 표적이 없는 정상 세포는 덜 건드리니 1세대보다 부작용이 훨씬 덜합니다. "빨간 모자를 쓴 세포만 공격하는 약"에 비유할 수 있습니다.

한계는 둘입니다. 그 표적을 가진 암만 치료 대상이 됩니다. 그리고 암은 치료 중에도 진화해서, 살아남으려고 모자를 바꿔 쓰듯 다른 길을 찾습니다. 그러면 약이 더 듣지 않는 내성이 비교적 빨리 올 수 있습니다.

3세대: 면역항암제

1·2세대 약이 암세포를 직접 겨냥했다면, 면역항암제는 우리 몸의 면역계를 깨워 면역 세포가 암을 공격하게 합니다. 처음으로 암이 아니라 암을 가진 환자의 몸을 치료 대상으로 삼았다는 점이 가장 큰 차이입니다.

세대가 높을수록 좋은 약은 아니다

3세대 약이 나왔다고 대부분의 암이 극복되는 것은 아닙니다. 1세대 세포독성 항암제도 지금 널리 쓰이고 역할이 큽니다. 어떤 암인지, 환자 상태가 어떤지에 따라 세 가지를 단독으로 쓰거나 섞어 씁니다. 과거와 달라진 것은 고를 수 있는 치료 선택지가 많아졌다는 점입니다.

면역항암치료는 언제부터 있었나

면역항암제가 본격적으로 쓰인 것은 2010년대부터입니다. 2011년 미국 식품의약국(FDA)이 흑색종 치료제로 이필리무맙을 허가했고, 2014년 펨브롤리주맙과 니볼루맙이 뒤따랐습니다.

몸의 면역이 암을 없앨 수 있다는 생각은 100년도 더 됐습니다. 시초로 꼽히는 사람은 19세기 말 미국 뉴욕의 외과의사 윌리엄 콜리입니다. 콜리는 목의 육종이 여러 번 재발해 수술을 거듭한 환자가 단독(피부와 피하조직의 심한 세균 감염)을 앓은 뒤 종양이 줄고 오래 살았다는 기록을 찾아냈습니다. 항생제도 없던 시절이라 예후가 나쁠 것으로 봤던 환자였습니다.

콜리는 이를 응용해 세균이나 세균 독소를 환자에게 주사하는 치료를 수백 명에게 시도했고, 이것이 흔히 면역항암치료의 시작으로 꼽힙니다. 당시에는 면역 세포라는 개념조차 없어 원리를 알지 못했고, 효과도 들쭉날쭉해 표준 치료로 자리 잡지 못했습니다.

면역관문억제제는 어떻게 작동하나

지금 면역항암치료라고 하면 대개 면역관문억제제를 가리킵니다. 면역관문을 밝힌 제임스 앨리슨(CTLA-4)과 혼조 다스쿠(PD-1)는 2018년 노벨 생리의학상을 받았습니다.

면역관문은 몸의 안전장치

면역이 강할수록 무조건 좋은 것은 아닙니다. 면역이 지나치면 류마티스 관절염이나 루푸스 같은 자가면역질환처럼 자기 몸을 공격합니다. 코로나19 같은 감염에서 면역계가 과하게 반응하면 사이토카인 폭풍(면역 물질이 한꺼번에 쏟아져 장기를 손상시키는 상태)이 생기기도 합니다.

그래서 몸은 면역이 지나치게 흥분하지 않도록 안전장치를 둡니다. 번진 불을 끄는 소화기, 또는 브레이크 같은 장치가 면역관문입니다.

암은 이 안전장치를 악용한다

암세포는 비정상 세포라 면역계가 제대로 작동하면 제거돼야 합니다. 그런데 암세포는 PD-L1 같은 면역관문 단백질을 몸에 붙여, 면역 세포에게 정상 세포인 척 신호를 보냅니다. 투명 망토를 쓴 것처럼 면역 시스템이 찾지 못하고 공격하지 못하게 되는 것입니다.

면역관문억제제는 이 위장을 벗겨 내는 약입니다. PD-1/PD-L1 계열과 CTLA-4 계열이 있습니다. 브레이크가 풀리면 면역 세포가 이상한 세포를 다시 알아보고 공격하는데, 이를 면역이 다시 활성화된다고 표현합니다.

면역항암치료 대상, 허가 범위에서 정해진다

면역항암제는 임상시험에서 효과가 입증된 경우에만 허가가 나고, 그 범위 안에서 씁니다. 같은 암이라도 몇 번째 치료(1차, 2차, 3차)로 썼을 때 효과가 입증됐느냐, PD-L1 발현이나 미세위성불안정성(MSI-H) 같은 조건을 갖췄느냐에 따라 쓸 수 있는 자리가 달라집니다. 효과가 없어서가 아니라 아직 데이터가 없어서 못 쓰는 자리도 있습니다.

건강보험 급여 범위는 허가 범위보다 좁을 수 있습니다. 허가는 났지만 급여가 안 되는 자리에서는 약값을 대부분 본인이 냅니다. 내 경우가 허가 범위인지, 급여가 되는지를 따로 확인해야 하는 이유입니다.

암종별로 쓰이는 자리의 예

• 위암: 처음에는 두 가지 이상 항암치료를 거친 뒤 쓰는 자리(3차)에서 효과가 입증돼 허가됐습니다. 이후 진행성 위암 첫 치료에서 세포독성 항암제와 함께 쓰는 방법이 생존기간을 늘린다는 결과(CheckMate 649)가 나와, 처음부터 같이 쓸 수 있게 됐습니다.
• 간암: 2007년 무렵부터 10년 넘게 표적치료제 소라페닙이 첫 치료의 표준이었습니다. 면역항암제 아테졸리주맙과 혈관 생성을 막는 베바시주맙을 함께 쓴 군이 소라페닙보다 생존기간이 길었다는 결과(IMbrave150, 2020)가 나와 첫 치료로 쓰입니다.
• 폐암(비소세포폐암): 첫 치료부터 세포독성 항암제와 함께 쓰기도 하고, PD-L1 발현이 높아 반응이 좋을 것으로 예상되는 환자는 면역항암제만 쓰기도 합니다.

이 밖에 흑색종, 신장암, 방광암, 두경부암, 식도암, 담도암 등에서 허가된 자리가 있고, 암종과 상관없이 MSI-H 같은 특정 유전 특징을 가진 고형암에 허가된 약도 있습니다. 내 암에 어떤 순서와 조합이 해당하는지는 병기와 검사 결과를 아는 담당 의료진이 정합니다.

여러 암에 듣지만, 모든 환자에게 듣지는 않는다

면역항암제는 몸의 면역을 활성화하는 보편적인 방식이라, 위암 약, 폐암 약, 유방암 약이 따로 있던 기존 항암제와 달리 여러 암에 폭넓게 쓰입니다. 그래서 대부분의 암에서 대부분의 환자가 효과를 볼 것이라고 오해하기 쉽습니다. 실제로는 각 암종에서 일부 환자가 크게 효과를 봅니다.

누가 반응할지 미리 알 수 있을까

어떤 환자가 반응할지 미리 가려내는 것은 지금 가장 활발한 연구 분야 중 하나입니다. 약값이 비싸고 치료 기회를 한 번 쓰는 셈이라, 미리 알 수 있다면 다른 치료를 먼저 고를 수 있기 때문입니다. PD-L1 발현, MSI-H(또는 dMMR), 종양 돌연변이 부담(TMB) 같은 지표가 반응을 어느 정도 예측하지만, 지표가 좋아도 듣지 않거나 나빠도 듣는 환자가 있어 아직 완벽한 지표는 없습니다.

면역항암제 반응률, 숫자를 어떻게 읽을까

'반응'의 기준은 30% 감소

임상시험에서 말하는 반응률(객관적 반응률)은 치료 뒤 종양 크기가 기준 이상 줄어든 환자의 비율입니다. 국제 기준(RECIST 1.1)에서는 측정한 종양들의 지름 합이 30% 이상 줄면 부분반응, 보이던 병이 모두 사라지면 완전반응이라고 하고, 둘을 합쳐 반응이 있는 환자로 셉니다.

10~20% 정도 줄어든 것은 측정 오차와 구분하기 어려워 반응으로 치지 않고 '안정병변'으로 분류합니다. 20% 이상 커지면 '진행'입니다. 반응이 없다고 효과가 전혀 없다는 뜻은 아니어서, 종양이 더 자라지 않고 오래 유지되는 안정병변도 의미가 있습니다.

암종별 반응률의 대략적인 범위

아래는 면역항암제를 쓴 대표적인 임상시험의 반응률입니다. 같은 암이라도 몇 번째 치료인지, 단독인지 병용인지, PD-L1 같은 조건을 골랐는지에 따라 숫자가 크게 달라집니다.

암종	대표 시험의 반응률	조건
흑색종	약 40%	니볼루맙 단독, 첫 치료(CheckMate 066)
비소세포폐암	약 45%	PD-L1 50% 이상, 펨브롤리주맙 단독 첫 치료(KEYNOTE-024)
비소세포폐암	20% 안팎	PD-L1 선별 없이 2차 치료
간암	약 15~20%	니볼루맙 단독
간암	약 30%	아테졸리주맙⁠·베바시주맙 병용 첫 치료
위암	약 11%	니볼루맙 단독, 3차 치료(ATTRACTION-2)
담도암	한 자릿수 %	펨브롤리주맙 단독
대장암(MSI-H)	약 44%	펨브롤리주맙 단독 첫 치료(KEYNOTE-177)
대장암(MSS)	0%에 가까움	면역항암제 단독

정리하면 흑색종은 40% 안팎, 폐암은 조건에 따라 20~45%, 간암과 위암은 단독으로 10~20% 수준이고, 담도암과 상당수 다른 암은 단독으로 10% 안팎이거나 그보다 낮습니다. 전체 대장암의 대부분을 차지하는 MSS 대장암은 단독으로 거의 반응하지 않는 반면, MSI-H 대장암은 잘 반응합니다. 이처럼 같은 장기의 암이라도 특징에 따라 결과가 갈립니다.

줄어든 비율과 완전관해

종양이 40% 줄었으면 60%는 남은 것 아니냐는 걱정이 흔합니다. 반응한 환자 안에서도 줄어든 정도는 50%, 80%로 다양하고, 영상 검사에서 병이 완전히 사라지는 환자도 있습니다. 예를 들어 반응률이 30%인 치료에서 그중 일부, 전체 환자의 수 % 정도는 완전관해(CT 같은 검사에서 병이 보이지 않게 된 상태)에 이르기도 합니다.

오래 가는 반응, 그러나 내성도 생긴다

면역항암제의 특징은 한번 반응하면 그 효과가 오래 가는 환자가 많다는 점입니다. 면역 세포가 암을 기억하고 계속 감시하기 때문으로 설명됩니다. 그래서 생존 곡선의 꼬리가 길어져, 진행된 암에서도 몇 년씩 병 없이 지내는 장기 생존자가 생겼습니다.

다만 내성이 없는 것은 아닙니다. 처음부터 듣지 않는 경우(일차 내성)가 반응하는 경우보다 많고, 잘 듣다가 다시 자라는 경우(획득 내성)도 있습니다. 표적치료제보다 내성이 덜하다고 알려져 있지만, 치료 중에도 정해진 간격으로 영상 검사를 받는 이유입니다. 드물게 치료 초기에 면역 세포가 몰려들어 종양이 커 보였다가 나중에 줄어드는 가성진행도 있어, 영상 결과는 담당 의사가 경과를 함께 보고 판단합니다.

면역항암제 부작용, 면역관련 이상반응

기존 항암제와 다른 종류의 부작용

면역항암제는 1세대 세포독성 항암제보다 탈모, 구토, 백혈구 감소 같은 부작용이 확실히 덜합니다. 대신 풀려난 면역이 정상 장기까지 공격하면서 자가면역질환과 비슷한 염증이 생길 수 있습니다. 이를 면역관련 이상반응이라고 합니다.

• 피부: 발진과 가려움이 가장 흔합니다.
• 장: 설사와 대장염이 생길 수 있습니다.
• 내분비 기관: 갑상선 기능 저하나 항진이 비교적 흔하고, 드물게 뇌하수체염, 부신 기능 저하, 1형 당뇨병이 생깁니다. 호르몬을 만드는 기관이 손상되면 호르몬 균형이 깨져 평생 호르몬을 보충해야 하는 경우도 있습니다.
• 간과 폐: 간염과 폐렴(폐장염)이 생길 수 있습니다.
• 드물게 심근염처럼 심장에 염증이 생기기도 합니다.

이상반응은 치료를 시작하고 몇 주 안에 많이 생기지만, 치료 중 언제든, 치료를 끝낸 뒤 몇 달이 지나서도 생길 수 있습니다.

대부분은 가볍지만, 드물게 생명을 위협한다

이상반응의 대부분은 가볍거나 중간 정도이고, 일찍 발견하면 스테로이드 같은 약으로 가라앉힙니다. 하지만 드물게 심한 경우가 있습니다. 면역항암제 도입 초기 임상시험에서는 심한 설사와 장염으로 숨진 환자도 있었습니다.

치명적인 이상반응의 빈도를 모은 분석(JAMA Oncology, 2018)에서는 PD-1/PD-L1 억제제 단독이 약 0.4%, CTLA-4 억제제 단독이 약 1.1%, 두 계열 병용이 약 1.2%였습니다. 흔하지 않지만 없다고 할 수 없는 수준입니다.

바로 알려야 할 증상

면역항암제를 맞는 중이거나 맞은 적이 있다면, 아래 증상이 생겼을 때 스스로 판단하지 말고 담당 의료진에게 바로 알립니다.

• 평소보다 하루 4번 이상 잦은 설사, 피가 섞인 변, 심한 복통
• 새로 생긴 기침이나 숨참
• 심한 피로, 어지럼, 두통, 시야 이상
• 눈이나 피부가 노래짐, 소변 색이 진해짐
• 심한 발진이나 물집

숨쉬기가 힘들거나, 가슴이 아프거나, 의식이 흐려지면 119에 연락합니다. 다른 병원 응급실이나 진료과에 갈 때는 면역항암제 치료 중이라는 사실을 꼭 알립니다. 증상만 보면 흔한 장염이나 감기처럼 보여 다른 치료가 먼저 이뤄질 수 있기 때문입니다.

면역항암치료 전 진료실에서 물어볼 것

1. 내 암종과 병기에서 면역항암제가 허가된 자리인지, 몇 번째 치료로 쓰는 것인지
2. 단독으로 쓰는지, 다른 항암제와 함께 쓰는지
3. PD-L1, MSI-H 같은 검사를 했는지, 결과가 어떤지
4. 내 조건과 비슷한 임상시험에서 반응률이 어느 정도였는지
5. 건강보험이 적용되는지, 본인부담은 얼마인지
6. 부작용이 생기면 언제, 어디로 연락해야 하는지

자주 묻는 질문

면역항암제 반응률은 보통 얼마인가요?

암종과 조건에 따라 크게 다릅니다. 대표 시험에서 흑색종은 약 40%, PD-L1이 높은 폐암은 약 45%였지만, 위암 3차 치료는 약 11%, 담도암 단독은 한 자릿수 %였고 MSS 대장암은 거의 반응하지 않았습니다. 내 조건에 맞는 숫자는 담당 의사에게 묻는 것이 정확합니다.

반응률 30%는 암이 30% 줄어든다는 뜻인가요?

아닙니다. 종양 크기가 30% 이상 줄어든 환자가 전체의 몇 %인지를 뜻합니다. 반응률이 30%라면 환자 10명 중 3명 정도에서 종양이 30% 넘게 줄었거나 사라졌다는 뜻입니다.

면역항암제는 부작용이 없나요?

탈모나 구토는 덜하지만, 면역이 정상 장기를 공격하는 면역관련 이상반응이 생길 수 있습니다. 피부 발진, 설사⁠·장염, 갑상선 이상이 흔하고 드물게 폐렴이나 심근염처럼 심각한 경우가 있습니다. 치명적인 경우는 PD-1/PD-L1 억제제 단독에서 약 0.4%, 병용에서 약 1.2%로 보고됐습니다.

면역항암제는 한번 들으면 계속 듣나요?

반응한 환자 중 상당수가 효과를 오래 유지하는 것이 면역항암제의 특징입니다. 하지만 처음부터 듣지 않거나 듣다가 내성이 생기는 경우도 있어, 치료 중에도 정해진 간격으로 영상 검사를 받으며 경과를 봅니다.

면역항암치료를 받을 수 있는지는 어떻게 알 수 있나요?

내 암종과 병기, 이전 치료 횟수, PD-L1이나 MSI-H 같은 검사 결과가 허가 범위에 맞는지에 따라 정해집니다. 건강보험 적용 여부도 따로 확인해야 하니, 담당 종양내과 의료진에게 허가와 급여 여부를 함께 물어봅니다.